Aanvraag volwassen educatie

Naam vereniging

Naam aanvrager *

Adres *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

GSM nummer

E-mail adres *

Samenstelling groep:

Rolstoel en fysiek beperkt

Gehandicapt

Geen beperkingen

Gewenste datum *

Tijd

Aantal personen

Gewenste tweede datum *

Tijd

Aantal personen

Opmerkingen

Betaling

De kosten zijn €3,50 per persoon inclusief 2 koffie/thee/fris/koek. Te verrekenen op dag bezoek.

Consumpties

Afnemen van Weverkeshof